2017版KDIGO CKD-MBD临床实践指南更新解读(一):限制含钙磷结合剂

发布时间:2017-07-25 作者:

继2009版KDIGO CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南发表后,多项随机对照试验(RCT)和前瞻性队列研究相继发表。因而KDIGO于2013年召开了题为“CKD-MBD:回到未来”的研讨会,重新评估骨病、钙磷、维生素D和甲状旁腺激素(PTH)以及血管钙化方面的证据,根据专家意见以及新证据对2009版指南进行了修订,于2017年7月发布了CKD-MBD诊断、评估预防和治疗指南更新[1]


高磷血症严重影响其预后,其防治一直是CKD-MBD治疗的中心环节。从本期文章开始,我们将聚焦高磷血症,为您逐条详细解读2017更新版CKD-MBD指南的相关内容,希望有助于您了解新的临床证据,全面理解指南的指导方针,并成功运用于临床实践中。本期与下一期文章我们将为您详细解读2017年CKD-MBD临床实践指南更新版的关于磷结合剂的相关建议。含钙磷结合剂的使用:2009版与2017版指南的小结与更新使用磷结合剂是防治高磷血症的一项重要措施。目前临床常用磷结合剂包括传统含钙磷结合剂和新型非含钙磷结合剂。近年来多项证据明确显示含钙磷结合剂对CKD患者临床结局会产生不良影响。工作组认为,无论是否存在其他风险因子,如高钙血症、动脉钙化、无动力型骨病或低PTH水平,患者饮食、药物或透析液过量钙暴露对所有GFR类别的慢性肾脏病患者都可能有害。因而,2017版指南4.1.6建议扩大了2009版指南4.1.5建议中“限制含钙磷结合剂的使用”的人群范围,不仅仅在特定人群中进行限制,而扩展到“CKD G3a-5D期接受磷结合剂治疗的成年患者”。建议的更新如下(见表1)[1]


表1.2009版/2017版指南建议与更新依据



含钙磷结合剂影响患者预后


两项大型RCT研究INDEPENDENT-HD和INDEPENDENT-ND分别针对透析和非透析患者评估了磷结合剂对患者预后的影响,结果均显示,较含钙磷结合剂,司维拉姆可为患者带来显著生存获益 [2,3]INDEPENDENT-HD研究纳入466名透析患者,随机给予司维拉姆或碳酸钙治疗2年,随访3年发现,较碳酸钙组,透析患者中司维拉姆组降低患者全因死亡和心血管死亡的风险达80%和91%(图1a)。INDEPENDENT-ND研究则纳入239例非透析CKD 3–4期高磷血症患者,随机给予司维拉姆或碳酸钙治疗3年,结果发现非透析患者中司维拉姆组患者全因死亡、复合终点事件发生率(全因死亡和开始透析)显著低于碳酸钙组,开始透析治疗的发生率也明显高于司维拉姆组,但无统计学意义(见图1b)。这两项RCT经KDIGO的研究证据审查组评估,分级为具有中度偏倚风险的相关RCT,证据质量中等,作为支持2017版指南建议4.1.6更新的重要证据。





图1. Kaplan-Meier生存曲线:

(a)INDEPENDENT-HD研究;

(b)INDEPENDENT-ND研究


含钙磷结合剂与血管钙化


除了增加CKD患者死亡风险,新证据还发现含钙磷结合剂会加剧患者血管钙化进展。一项随机、双盲、安慰剂对照试验纳入148例CKD 3-4期患者(3.5 mg/dL≤血磷<6.0mg/dl),以安慰剂为对照,对治疗组按1:1:1随机给予醋酸钙、碳酸镧或碳酸司维拉姆治疗9个月,评估磷结合剂对CKD患者矿物质代谢和血管钙化的影响[4]。结果发现同安慰剂组相比较,治疗组(所有磷结合剂)虽然显著降低血磷(P = 0.03),但同时也显著加剧血管钙化进展(P = 0.05)。将三种磷结合剂(镧、司维拉姆和钙剂)分别与安慰剂比较,发现醋酸钙组患者对冠状动脉钙化(CAC)的影响最为显著(图2),提示钙剂对血管钙化的影响不容忽视。



图1. 冠状动脉钙化(CAC)改变


CKD患者矿物质代谢紊乱,血管钙化风险增加,服用含钙磷结合剂会导致钙平衡正向移动,显著加剧血管钙化进展。两项短期钙平衡研究显示[5,6],CKD 3b–4期患者每天仅摄入800 mg钙或1000 mg钙即可导致钙平衡正向移动, 如果每日补充2000 mg 钙则显著增加正钙平衡,表明CKD患者不限制钙剂的使用存在潜在的临床危害。因而临床医生应特别警惕,CKD患者使用含钙磷结合剂可加剧其血管钙化进展。


综上所述,来自大型RCT的新证据均表明含钙磷结合剂对CKD患者临床结局产生不良影响,不仅增加患者死亡风险,还可加剧患者血管钙化。接下来一期文章,我们将为您呈现来自大型荟萃分析的证据,继续探讨含钙磷结合剂的潜在临床危害。

      

参考文献

[1] Ketteler M, et al. KidneyInt. 2017 Jul;92(1):26-36. doi: 10.1016/j.kint.2017.04.006.

[2] Di lorio B, et al. Am JKidney Dis. 2013 Oct;62(4):771-8.

[3] Di lorio B, et al. Clin JAm Soc Nephrol. 2012 Mar;7(3):487-93.

[4] Block GA, et al. J Am SocNephrol. 2012 Aug;23(8):1407-15.

[5] Hill DM, et al. KidneyInt. 2013 May;83(5):959-66.

[6] Spiegel DM, et al. KidneyInt. 2012 Jun;81(11):1116-22.