2017版KDIGO CKD-MBD临床实践指南更新解读(四):何时启动降磷治疗?

发布时间:2017-08-24 作者:

前一期文章我们为您解读了2017版CKD-MBD指南的关于实验室检查的建议,工作组指出,临床治疗决策不应该取决于单次实验室检查结果,而应基于实验室检查的变化趋势。这一期文章我们就来谈谈如何根据血磷水平的变化指导高磷血症的治疗[1]


何时启动降磷治疗:2009版与2017版指南的小结与更新


2009版KDIGO CKD-MBD指南认为现有磷结合剂治疗高磷血症都是有效的,有证据显示非含钙磷结合剂较含钙磷结合剂更有助于延缓血管钙化进展。考虑到钙剂对正钙平衡的不良影响,非透析CKD患者降磷治疗的不确定性,以及具额外硬终点的RCT研究和系统回顾(比较非含钙磷结合剂与含钙磷结合剂对死亡率的比较)的结果,KDIGO工作组决定重新评估原2009版的指南建议4.1.4(见表1)。工作组认为,2017年更新的指南应该明确指出,降磷治疗应针对“进行性或持续性血磷升高的患者”,而不适用于预防高磷血症的发生。此外,工作组采用了更广泛的术语“降磷治疗”而不是限定仅使用磷结合剂治疗。这是因为工作组认为目前所有的降磷方法包括磷结合剂、饮食干预和透析均是有效的,不久的将来磷转运抑制剂可能也可用于降磷治疗(表1)。自2008年以来,对不同血磷(或FGF23)管理目标值进行评估的RCT尚未能提供有关“安全”的磷水平阈值或硬终点(死亡率,心血管事件和CKD的进展)的新证据。工作组决定去除2009版指南中关于选择治疗方案的限定词,例如CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因,因为这些限定词不言而喻。


此外,如上篇所述,血磷水平存在昼夜变化,临床应该何时取样呢?工作组认为,这种昼夜变化确实影响了血磷评估的准确性,但是临床实践中根据昼夜变化进行血液取样是不可行的,因此并没有给予相关建议。



血磷正常患者的降磷治疗


基于对磷代谢调节的病理生理学新见解,以及早期CKD患者中FGF23和可溶性Klotho的作用,近年来多项临床研究开始探索对尚未发生高磷血症的CKD患者是否应该启动降磷治疗。其中最值得关注的证据来自一项2012年的随机、安慰剂对照研究[2]。该研究纳入148名血磷正常或接近正常的CKD患者(eGFR 20–45ml/min/1.73 m2),以安慰剂为对照比较了醋酸钙、碳酸镧、碳酸司维拉姆治疗的安全性和有效性。研究者发现,磷结合剂治疗虽然小幅降低血磷,坚持治疗者尿磷水平降低22%,然而却加剧了冠状动脉和主动脉钙化的进展(图1)。亚组分析显示,加剧钙化的负面影响主要来自于醋酸钙。因此研究者认为磷结合剂用于血磷正常的CKD患者的安全性和有效性仍不确定。


图1.比较磷结合剂和安慰剂组的冠状动脉钙化(CAC)和腹主动脉钙化(AAC)改变


另一项代谢研究则发现CKDG3b-G4的患者每天膳食中加入1g钙和1.5g磷虽然不影响磷稳态,但是在短期内可导致正钙平衡[3]。虽然研究样本量较少,研究时间也较短,然而工作组认为应该特别强调该研究结果,即血磷正常的CKD患者使用磷结合剂(尤其是含钙磷结合剂)可能会导致安全性问题。


综上,工作组认为这两项研究传达了两个关键性信息。首先,血磷正常的CKD患者可能不应该启动降磷治疗。其次,临床医生必须注意并非所有磷结合剂均可以互换的概念。最后,工作组指出,FGF23血清水平升高或可成为早期CKD启动降磷治疗的信号,然而其可行性尚有待进一步临床研究予以明确。



参考文献

[1] Ketteler M, et al. Kidney Int. 2017 Jul;92(1):26-36.

[2] Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;23(8):1407-15.

[3] Hill DM, et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):959-66.